- Conseil gratuit
- Service 6/7
Accueil > Articles et guides > Le plafond de prise en charge de la Sécurité sociale : ce qu’il faut comprendre
Quand on consulte un médecin, achète des lunettes, se fait hospitaliser ou réalise des soins dentaires, la Sécurité sociale ne rembourse jamais le montant total des dépenses de santé. Elle applique des plafonds bien précis, appelés bases de remboursement, qui déterminent combien vous serez remboursé… et combien il vous restera éventuellement à payer.
Comprendre ce plafond est essentiel pour choisir la bonne mutuelle senior et éviter les mauvaises surprises. Voici ce qu’il faut connaître pour y voir clair.
La Sécurité sociale applique un montant de référence appelé base de remboursement (BR).
Elle rembourse seulement un pourcentage de cette base, selon le type de soin.
Exemple simple :
Si la base est de 25 € pour une consultation, la Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 17,50 € (moins la participation forfaitaire).
Si le médecin facture 50 €, la différence est à votre charge — ou couverte par votre mutuelle selon les garanties.
La Sécurité sociale utilise plusieurs termes, souvent confondus :
Montant servant de référence.
Elle peut être très inférieure au prix réel.
Tarif fixé par la Sécurité sociale pour les médecins conventionnés.
Si le professionnel dépasse ce tarif, cela devient un dépassement d’honoraires.
Pourcentage appliqué à la base :
• 70 % pour une consultation classique
• 60 % pour un acte paramédical
• 80 % à 100 % pour certains actes d’hospitalisation
Le reste à charge est ensuite compensé par la mutuelle selon son niveau de garanties.
Les dépassements sont hors remboursement de la Sécurité sociale.
Ils concernent surtout :
• les spécialistes
• les médecins secteur 2
• les actes techniques
• la chirurgie
• les soins hors parcours de soins coordonnés
Ces dépassements peuvent être élevés.
Pour les limiter, il faut une mutuelle senior avec :
• prise en charge des dépassements d’honoraires
• 150 %, 200 % ou 300 % de la BR selon les besoins
Parce que certains frais réels sont très supérieurs à la base Sécurité sociale, notamment :
Une monture peut coûter 100 € à 250 €, mais la base de remboursement est souvent… 0,05 €.
Implants, prothèses, couronnes ont des prix élevés, mais les bases sont faibles.
Une aide auditive à 1 000 ou 1 500 € par oreille a une base de remboursement très faible hors 100 % Santé.
Certaines cliniques facturent des honoraires élevés qui dépassent largement le tarif de convention.
Dans tous ces cas, la mutuelle senior devient indispensable.
Pour certains équipements (lunettes, prothèses dentaires, aides auditives), vous pouvez bénéficier d’un reste à charge zéro si vous choisissez un équipement du panier 100 % Santé.
Cela signifie :
• prix plafonnés
• base de remboursement + complémentaire santé couvrent l’intégralité
• pas de dépassement
Mais si vous sortez du panier, vous êtes soumis aux plafonds classiques et à votre mutuelle.
Votre reste à charge dépend de trois éléments :
Formule simple :
Reste à charge = prix réel – (BR × taux Sécu) – remboursement mutuelle
Comprendre cette logique permet de mieux choisir son contrat de complémentaire santé.
• choisir une mutuelle avec de bons remboursements en optique, dentaire, audition
• vérifier les taux de remboursement sur les dépassements d’honoraires
• privilégier un contrat responsable pour limiter les coûts
• comparer les offres selon vos besoins réels
• se tourner vers les paniers 100 % Santé lorsque les équipements proposés conviennent
• rester dans le parcours de soins coordonné avec médecin traitant déclaré
Le plafond de prise en charge de la Sécurité sociale est un mécanisme simple : elle rembourse uniquement une partie d’un montant de référence, souvent inférieur au coût réel des soins. Pour maîtriser son budget santé, surtout après 55 ou 60 ans, la mutuelle senior devient un complément indispensable. Avec une bonne compréhension de la base de remboursement et des dépassements d’honoraires, chacun peut choisir une couverture adaptée et éviter les mauvaises surprises.
Accueil > Articles et guides > Comment sécuriser un domicile pour un parent âgé quand
Accueil > Articles et guides > Les meilleures applications mobiles pour le suivi de santé
Accueil > Articles et guides > Le plafond de prise en charge de la Sécurité
Accueil > Articles et guides > Comment changer de mutuelle senior facilement Pourquoi envisager de
Accueil > Articles et guides > Les grandes tendances de la Silver Économie en 2025
Accueil > Articles et guides > Les signes qui montrent qu’un proche âgé a besoin
